Apakah yg paling sesuai dalam mendeskripsikan goncangan yang Saudara rasakan pada saat gempa? --Goncangan yang Dirasakan-- Tidak Bergoncang Bergetar Bergetar Kuat Bergoyang Bergoncang tak beraturan Seperti dipukul Bergocang naik turun Lainnya

Apakah yang paling sesuai untuk mendeskripsikan suara yang Anda dengar pada saat gempa itu? --Suara yang di dengar-- Tidak ada suara Gemericik Gemuruh Seperti Ledakan Lainnya Prev Next

Manakah yang paling sesuai untuk mendeskripkan yang terjadi di sekeliling Anda baik di rumah ataupun di lingkungan kampong Anda ketika kejadian gempa itu? --Kondisi Sekeliling-- Tidak ada seorang pun yg merasakan gempa Hanya satu atau dua orang yg tahu gempa Beberapa orang merasakan, tetapi tidak banyak Banyak orang yang merasakannya Hampir semua orang mersakan gempa Semua orang merasakan gempa Hanya orang yg didalam ruangan yang merasakan gempa itu, orang yang sedang berada di luar rumah tidak tahu Orang yang berada di lantai atas merasakan gempa itu, orang yangg di lantai bawah tidak merasakannya Saya tidak tahu apakah orang lain merasakan gempa itu atau tidak

Kapan Gempa itu terjadi? --Waktu Gempa Terjadi-- Siang Hari Malam Hari

Apakah anda merasa takut?

Pada saat itu, apakah orang-orang berlari keluar seperti ketakutan?

Apakah saat gempa itu susah untuk berdiri atau berjalan? Prev Next

No	Apakah hal-hal berikut ini terjadi saat gempa?	Ya	Tidak	Tidak Tahu
1	Jendela/pintu berderak
2	Peralatan dapur dan sejenisnya berderak
3	Benda-benda tergantung berayunan
4	Figura/foto di dinding bergerak miring atau jatuh
5	Benda-benda kecil bergeser atau jatuh
6	Buku-buku atau sejenisnya bergeser atau jatuh
7	Furnitur nampak bergoyang
8	Furnitur bergeser tempat
9	Furnitur tumbang
10	Cairan-cairan tertumpah dari tenmpatnya

Apakah ada kerusakan bangunan dimana Anda berada? --Kerusakan bangunan-- Ya Tidak Tidak Tahu

Apakah ada kerusakan bangunan disekitar Anda berada? --Kerusakan bangunan-- Ya Tidak Tidak Tahu

Apakah ada efek pada lingkungan alam di mana Anda berada, misalnya, tanah longsor, retakan di tanah, efek pada kolam atau sungai, dan lain-lain? --Kerusakan bangunan-- Ya Tidak Tidak Tahu

Apakah ada komentar lain yang mungkin dapat berguna sebagai informasi tambahan yang ingin kamu sampaikan?

Estimasi apa yang dirasa dalam skala Modifikasi Mercalli (checklist mana yang sesuai) Prev